改革前，中国农民的医疗保障主要依靠合作医疗体系。改革后人民公社解体了，农村集体经济迅速萎缩，筹集合作医疗的基金越来越难。中央和地方政府都对农村合作医疗体系采取放任自流的作法，很快合作医疗覆盖面就由1980年的69%骤降到1983年的20%以下，到1986年只剩下5%，全国农村大多数村庄的合作医疗都解体、停办了，村卫生室（合作医疗站）变成了乡村医生的私人诊所。农民失去医疗保障后，由于医药费用支出的增长大大快于农民收入的增长，生病后普遍处于缺医少药的状态。从1990年到1999年，农民平均纯收入增长2.2倍，而每人次平均门诊费用和住院费用分别由10.9元和473.3元增加到79元和2891元，增长了6.2倍和5.1倍。[1] “小病撑，大病抗，重病等着见阎王”，“救护车一响，家里一头猪白养”，是农民对当前农村健康医疗状况的描述。农村中因病致（返）贫的农民占贫困户的30%至40%，有的地方甚至高达60%以上。即使在经济发达的苏州地区，仍有20%以上的农民看不起病。[2]

90年代，一些地方出现了不同模式的合作医疗体系试点，主要有“福利型”、“风险型”和“福利风险型”3种。虽然1997年1月中央提出“力争到2000年在农村多数地区建立起各种形式的合作医疗制度”，但全国只有18％的行政村实行了合作医疗，只覆盖了全国农村人口的10％[3]，90％的农民仍要自费看病。1998年国务院机构改革后，原来由卫生部主管的农村医疗卫生事项移交给了劳动与社会保障部，而后者无法独自解决相关的财政投入和农民减负等一系列政策性问题，导致农村医疗保障工作实际上处于“两不管的真空地带”。

目前，占全国人口15％的城市居民享受着三分之二的医疗卫生资源，而占85％的农村人口却仅获得不足三分之一的医疗卫生保障服务。2001年，全国71万个行政村设有70万个村卫生室，乡村医生和卫生员129万人，比1997年下降了不少，农村预防保健机构、乡镇卫生院数量和床位数也减少了。[4] 由于医疗设备陈旧老化，乡村医护人员长期得不到培训，人员流失严重，防疫保健工作削弱了，绝迹多年的传染病、地方病又死灰复燃。“世界卫生组织”的《2000年世界卫生报告》显示，在191个国家中，中国在卫生费用负担公平性方面排在倒数第4位，在卫生系统的总体绩效评估方面列第144位。

农村医疗保障的严峻局面与政策导向有很大关系。首先，农业是中国的弱势产业，对经济的贡献率不断下降，农民又是最大的弱势群体，各级地方政府在上级政府用GDP、财政收入等指标考核干部政绩、决定升迁的情况下，自然不会把有限的财政资源用于合作医疗。其次，近20年来对农村医疗卫生体系的政策基本上遵循着市场化取向，把本应由政府承担的农村公共卫生事务也推向市场，如把村卫生室让个体户承包、把乡镇卫生院卖掉。再次，现行的“分税制”财政体制调整了中央与地方的收支关系，中央财政对农村卫生事业的投入减少了，同时让县乡两级财政承担占总人口70%的农村医疗卫生事业的负担。众所周知，中西部地区经济薄弱，县级财政大多是“吃饭财政”，乡级财政大多是“吃不上饭财政”，连农村“五保户”的基本生活都难以保证，哪有钱来重建合作医疗。第四，国家在合作医疗宏观政策上相互矛盾。一方面， 1997年中央充份肯定合作医疗的作用，各地开始恢复和重建合作医疗；但另一方面，农业部等相关部门又把向农民收取合作医疗费视为“不合理负担”，1999年和2000年农业部等5部委先后2次联合发文，规定“不得强制推行”合作医疗。第五，对合作医疗有种种误解。部份政府官员、基层干部乃至一部份农民认为合作医疗是“文革”的产物，恢复它是平均主义、“吃大锅饭”；一些干部认为合作医疗对经济增长作用不大，不想多管；部份乡村基层干部认为政府在合作医疗方面的政策不稳定，推行合作医疗是吃力不讨好，不仅资金难筹措，而且易引起农民的不满；还有不少农民从以前的合作医疗运作的教训出发，害怕自己付了钱但未生病会吃亏，或者怕“干部吃好药，自己吃便宜药”，对合作医疗不信任。第六，农村合作医疗体系长期以来是通过行政命令等手段强制推行的，没有法律规范，主观随意性大，容易形成“一紧二松三垮台”的局面。最后，农民普遍认为乡村医护人员素质低，没有医治大病的技术与设备，即使参加了合作医疗也于事无补。另外，具有保险性质的合作医疗因“逆向选择”而举步维艰，农村青壮年劳动力不愿参保，而年老体弱者却争先恐后地参保，这使得合作医疗更难维持。

当然，筹措合作医疗基金的困难是这项制度不易持续的关键。卫生医疗事业本是公共产品，政府对其必要的投入是理所当然的。然而，近些年中央政府对合作医疗没有明确的筹资政策，各级财政对合作医疗也吝于拨款。从1991年到2000年，中央政府拨出的合作医疗经费只是象征性地每年500万元，各级地方政府的配套资金也是每年500万元，全国农民分摊下来平均每人每年约1分钱。[5] 由于财政对合作医疗的投入微乎其微，基金筹集只好由集体和个人按一定比例共同负担，而目前中西部省分各县、乡财政基本上是“吃饭财政”，村集体经济薄弱，集体资金对合作医疗的补助极其有限，结果合作医疗实际上主要依靠个人集资。这种模式基本上是以乡、村为单位，复盖人群窄，实际上是用农民自己的钱给自己减免小伤小病费用，却不能分担他们因大病所引起的沉重经济负担。这样的合作医疗体系不仅达不到应有的互助共济、分担风险的目标，而且增加了管理成本，最终只会削弱农民参加合作医疗的积极性。

今年在中国部份地区出现的SARS疫情，是政府长期重经济增长、轻社会发展所带来的恶果，疫情的蔓延凸显出公共卫生体系的薄弱。中国70%的人口住在农村，那里交通不便、通讯设备落后、卫生保健体系薄弱、疾病防治能力差、医护人员素质低，所以农村面临着比城市更艰巨的抗“非典”任务。严酷的现实表明，应当加快集医疗、保健、康复、预防等综合性服务在内的农村合作医疗体系的重建步伐；过去为解决农民“缺医少药”而建立的合作医疗模式，应当转变为解决农民因病致贫、因病返贫的医疗保障模式。

为此，首先需要政府改变发展观，既要重视经济增长，又要强调包括医疗保健在内的涉及民众福祉的社会发展。其次要明确政府在农村医疗卫生事业中的职责，市场机制绝对不能引入医疗卫生领域，同时，中国的卫生资源的投入重点应当是广大农村。目前，社会保障部门对农村医疗卫生事业的管理显然力不从心。考虑到农村医疗卫生事业长期由卫生部门主管，该部门积累了大量的经验，今后这项事务仍应由卫生部门主管。同时，应当加快农村合作医疗法制化建设的步伐。各级财政支持是保证合作医疗制度正常运转的关键；离开了财政的支持，农村的3级医疗预防保健网和农村卫生队伍建设就无从谈起，农村合作医疗就成了无源之水、无本之木。为此，需要适当调整现行的财政体制，以保证中西部地区县、乡两级财政能有必要的资金投入合作医疗体系。可以考虑通过调整农业税使用方向和发行彩票等方式，为农村合作医疗筹集资金。还要协调好与合作医疗相关的部门如财政、计委、农委、民政、扶贫办的关系，例如，可以把从事合作医疗经办机构的人员和工作经费列入同级财政预算，改变以往从合作医疗基金中提取的方式。同时，要明确向农民收取合作医疗费的合法性。

在农村重新恢复与发展合作医疗的初期阶段，应“隐性强制”地推行这项制度，而不能采取类似于“自愿投保”的原则，以减少“逆向选择”的发生，可以考虑以家庭为单位参加合作医疗。东、中、西部农村地区的经济社会发展差异很大，尚不具备建立全国统一的农村健康保障模式的经济基础。在经济较发达的地区，宜建立多层次、广覆盖的医疗保障模式；在欠发达的地区，宜以“大病统筹”合作医疗为主；在贫困地区，许多农民无力为合作医疗筹资，要依靠财政的支持。从中期发展来看，可以将以乡、村为基础的合作医疗体系向县、市范围的联办过渡，以提高合作医疗统筹的层次和范围。只有尽可能多地扩大合作医疗体系的覆盖面，才能降低合作医疗体系的管理成本，增强合作医疗的筹资能力和补偿水平，提高农民抗大病风险的能力，从而吸引更多农民加入合作医疗体系。此外，还应当合理配置农村的医疗卫生资源，打破过去按行政区划设置卫生医疗网点的做法，并将县、乡医院、卫生防疫站、妇幼保健站、计划生育指导站以及传染病、地方病防治机构有效整合起来，提高资源利用效率。

【注释】
[1] 王延中答记者问，2002年。
[2] 郑秉文、和春雷，《社会保障分析导论》，法律出版社（北京），2001年，第260页。
[3] 出处同上，第266页。
[4] 卫生部卫生统计信息中心，《1997-2001年我国卫生事业发展情况简报》。
[5] 李卫平等，“我国农村卫生保健的历史、现状与问题”，《管理世界》2003年第4期41页。

【注释】
李迎生，《社会保障与社会结构转型─二元社会保障体系研究》，中国人民大学出版社，2001年。
李卫平，《中国农村健康保障的选择》，中国财政经济出版社，2002年。
宋晓梧，《中国社会保障体制改革与发展报告》，中国人民大学出版社，2001年。
郑功成，《中国社会保障制度变迁与评估》，中国人民大学出版社，2002年。
赵曼，《社会保障制度结构与运行分析》，中国计划出版社，1997年。